Costi e fabbisogni standard nel finanziamento del Servizio sanitario nazionale

Il riparto delle risorse tra equità, efficienza e livelli essenziali, dal d.lgs. n. 68/2011 all'autonomia differenziata

Di Tonio Valentino Ferocino

Abstract. – How healthcare resources are determined and allocated among regions is the upstream question on which every downstream discussion about health budgets depends. This paper analyses the Italian system of standard costs and standard needs introduced by Legislative Decree No. 68 of 2011 as the allocation mechanism of the National Health Fund. After reconstructing the evolution from historical spending to weighted capitation, it examines the benchmark-region mechanism – three regions selected among those delivering essential levels of care in conditions of budgetary balance – and argues that the standard cost operates as an allocation key within an exogenously determined national envelope, rather than as a genuine measure of efficient production costs. The paper then discusses the revision of allocation criteria in force since 2023, which flanks age-weighted capitation with early-mortality and socio-economic deprivation indicators, and the constitutional framework of essential levels of care, from the case law on non-compressible rights (judgment No. 275 of 2016) to the rulings on differentiated regional autonomy (judgments No. 192 of 2024 and No. 10 of 2025). The final section draws the implications for healthcare organisations, whose accounting flows feed the allocation system, and for the financial management profession within them.

Keywords: standard costs; standard needs; healthcare financing; resource allocation; essential levels of care; differentiated autonomy.

Parole chiave: costi standard; fabbisogni standard; finanziamento del SSN; riparto delle risorse; livelli essenziali di assistenza; autonomia differenziata.

SOMMARIO: 1. Premessa: il finanziamento come faccia «a monte» del bilancio sanitario. – 2. Dalla spesa storica alla standardizzazione: l'evoluzione dei criteri di allocazione. – 3. Il meccanismo del d.lgs. n. 68/2011: fabbisogno nazionale, regioni benchmark e costi standard. – 4. La funzione reale del costo standard: chiave di riparto più che misura di efficienza. – 5. I nuovi criteri di riparto: età, mortalità precoce e deprivazione socio-economica. – 6. Livelli essenziali e Costituzione: dal nucleo incomprimibile dei diritti all'autonomia differenziata. – 7. Implicazioni per le aziende sanitarie e conclusioni.

1. Premessa: il finanziamento come faccia «a monte» del bilancio sanitario

Ogni discussione sui bilanci delle aziende sanitarie presuppone una domanda che le precede: come si determina, e come si distribuisce tra le regioni, l'ammontare di risorse destinato alla sanità pubblica. Il bilancio aziendale registra a valle ciò che il sistema di finanziamento decide a monte: i ricavi tipici di un'azienda sanitaria territoriale sono, in massima parte, quote del fondo sanitario regionale, che a propria volta discende dal riparto del fabbisogno sanitario nazionale. La qualità di quel riparto – la sua capacità di riflettere i bisogni reali delle popolazioni – è dunque una condizione di sensatezza dell'intero edificio contabile che su di esso si regge.

La posta in gioco è tra le maggiori della finanza pubblica italiana: il finanziamento del Servizio sanitario nazionale ammonta a 136,5 miliardi di euro per il 2025, con una traiettoria programmata sino a circa 141 miliardi nel 2027, e viene annualmente distribuito tra le regioni con deliberazioni di riparto fondate su criteri normativamente predeterminati[1]. Dietro l'apparente tecnicità di pesi e percentuali si celano scelte di equità interregionale di prima grandezza: spostare un decimale della chiave di riparto significa spostare decine di milioni di euro tra territori con capacità fiscali e bisogni sanitari profondamente diversi.

Il presente contributo esamina il dispositivo che governa questa allocazione – i costi e i fabbisogni standard del d.lgs. 6 maggio 2011, n. 68 – con una tesi di fondo: il costo standard non è la misura oggettiva di un costo efficiente di produzione, ma un dispositivo giuridico-economico di riparto, la cui legittimazione non riposa sulla sua presunta verità tecnica bensì sulla sua idoneità a garantire, in condizioni di trasparenza e responsabilità, il finanziamento uniforme dei livelli essenziali di assistenza. Compreso in questi termini, il meccanismo rivela sia i propri limiti – ampiamente discussi in letteratura – sia la propria funzione istituzionale, oggi nuovamente centrale nel dibattito sull'autonomia differenziata.

2. Dalla spesa storica alla standardizzazione: l'evoluzione dei criteri di allocazione

La storia del finanziamento sanitario italiano è la storia di un progressivo affrancamento dalla spesa storica. Nel disegno della legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale, il fondo sanitario veniva ripartito su basi che finivano per fotografare – e quindi perpetuare – la distribuzione esistente delle strutture e della spesa: chi più aveva speso, più riceveva, con un incentivo perverso alla conservazione delle inefficienze[2]. La riforma del 1992 introdusse il correttivo concettuale destinato a durare: il legame tra finanziamento e livelli essenziali di assistenza, con la quota capitaria quale criterio ordinario di allocazione[3]. Da allora, il problema tecnico è divenuto quello di pesare la popolazione: non tutti i cittadini esprimono lo stesso bisogno sanitario, e l'età si è affermata come il principale fattore di ponderazione dei consumi.

Il salto di qualità normativo è giunto con la legge delega sul federalismo fiscale, che ha elevato il superamento della spesa storica a principio generale del finanziamento delle funzioni regionali, prescrivendo per le prestazioni riconducibili ai livelli essenziali un finanziamento integrale fondato su costi e fabbisogni standard[4]. La sanità – unico comparto nel quale i livelli essenziali erano da tempo definiti e monitorati – è divenuta il terreno di prima attuazione del principio: il capo IV del d.lgs. n. 68/2011 ha disciplinato costi e fabbisogni standard del settore sanitario, definendo il fabbisogno standard come l'ammontare di risorse necessarie ad assicurare i LEA in condizioni di efficienza e di appropriatezza[5].

Vale la pena sottolineare la portata simbolica dell'operazione. Con la standardizzazione, l'ordinamento dichiara che il finanziamento non è un dato storico da difendere ma una grandezza da giustificare: ogni euro assegnato a una regione deve poter essere ricondotto a un bisogno misurato secondo criteri uniformi e a un costo rilevato presso amministrazioni virtuose. È un'inversione dell'onere della prova che, quali che siano i limiti tecnici della sua attuazione, ha modificato stabilmente la grammatica del confronto tra Stato e regioni.

3. Il meccanismo del d.lgs. n. 68/2011: fabbisogno nazionale, regioni benchmark e costi standard

Il congegno si articola in tre passaggi. Il primo è la determinazione del fabbisogno sanitario nazionale standard: l'ammontare complessivo delle risorse è fissato ex ante, in coerenza con il quadro macroeconomico e con i vincoli di finanza pubblica[6]. È un punto decisivo per comprendere tutto il resto: il totale non discende dalla somma di costi standard rilevati dal basso, ma da una decisione politica di bilancio assunta al livello nazionale; la standardizzazione opera all'interno di un vincolo di risorse dato, non lo genera.

Il secondo passaggio è la selezione delle regioni di riferimento. Il Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia, indica le cinque migliori regioni che abbiano garantito l'erogazione dei livelli essenziali in condizione di equilibrio economico e risultino adempienti agli obblighi informativi e di programmazione, non essendo assoggettate a piano di rientro; tra queste, la Conferenza Stato-Regioni ne sceglie tre[7]. Il benchmark incorpora così una duplice condizionalità – economica e qualitativa – che fa della scelta delle regioni di riferimento un giudizio istituzionale sulle buone pratiche, prima ancora che un'operazione statistica.

Il terzo passaggio è il calcolo. Nelle tre regioni benchmark si rilevano i costi dei tre macrolivelli di assistenza – collettiva, distrettuale e ospedaliera, cui corrispondono livelli percentuali di finanziamento pari rispettivamente al 5, al 51 e al 44 per cento – depurandoli, tra l'altro, degli effetti della mobilità sanitaria e della quota finanziata da maggiori entrate proprie regionali; il costo standard di ciascun macrolivello è dato dalla media pro capite pesata di tali costi, e il fabbisogno standard di ogni regione si ottiene applicando quei valori alla rispettiva popolazione pesata. Poiché il totale nazionale è predeterminato, i fabbisogni regionali così calcolati rilevano nel loro rapporto reciproco: ciascuna regione riceve una quota del fondo proporzionale al proprio fabbisogno standardizzato.

Un cenno merita la mobilità sanitaria, che del riparto costituisce il naturale complemento. Le assegnazioni fondate sulla popolazione residente vengono corrette, in sede di regolazione finanziaria, dalla matrice della mobilità interregionale: le regioni che curano pazienti provenienti da altri territori ricevono la relativa compensazione, quelle di provenienza la finanziano. Il meccanismo, coerente con la libertà di scelta del luogo di cura, ha però un risvolto distributivo severo: per le regioni con reti di offerta più deboli – spesso le stesse assoggettate a piani di rientro – la mobilità passiva rappresenta un drenaggio strutturale di risorse che si somma alle difficoltà di partenza, alimentando il rischio di una divaricazione cumulativa tra sistemi forti e sistemi fragili.

Chi osservi il meccanismo con occhio tecnico ne coglie immediatamente la natura: si tratta di una procedura di normalizzazione che ripartisce un vincolo di bilancio esogeno secondo una chiave fondata sulla popolazione pesata, corretta ai margini dalla struttura dei costi delle regioni virtuose. Non un sistema di determinazione dei costi efficienti di produzione delle prestazioni, ma un criterio di giustizia distributiva procedimentalizzata: il che, come si dirà, non è un difetto occulto bensì la sua funzione propria.

4. La funzione reale del costo standard: chiave di riparto più che misura di efficienza

La letteratura economica ha sottoposto il congegno a una critica serrata sin dall'origine. Si è osservato che, per costruzione, il riparto fondato sui costi standard del d.lgs. n. 68/2011 riproduce in larghissima misura gli esiti della quota capitaria pesata che pretendeva di superare: se i pesi sono gli stessi e il totale è dato, la mediazione del costo standard delle regioni benchmark modifica le assegnazioni solo marginalmente; si sono inoltre rilevate le ambiguità di un testo normativo che evoca l'efficienza produttiva ma misura, in realtà, medie di spesa storica delle regioni in equilibrio[8]. Altri hanno ricordato che il costo «standard» autentico – il costo efficiente di una prestazione appropriata – richiederebbe rilevazioni analitiche a livello di processo produttivo, ben lontane dalle aggregazioni per macrolivelli[9].

La critica è fondata, ma rischia di mancare il bersaglio istituzionale. Il valore del meccanismo non sta nella sua capacità di scoprire costi di produzione veri, bensì in tre funzioni di sistema. La prima è di legittimazione: ancorare il riparto a una procedura trasparente, con regioni di riferimento selezionate secondo criteri verificabili, sostituisce al negoziato opaco un ordine giustificabile. La seconda è di responsabilizzazione: l'esclusione dal novero dei benchmark delle regioni in disavanzo o inadempienti trasforma l'equilibrio di bilancio e la qualità dei servizi in requisiti reputazionali, con effetti di emulazione non trascurabili. La terza è di aggancio ai diritti: definire il fabbisogno come le risorse necessarie ad assicurare i LEA in efficienza e appropriatezza salda il finanziamento alla garanzia delle prestazioni, offrendo il parametro giuridico sul quale misurare l'adeguatezza delle scelte allocative.

La prospettiva comparata conforta questa lettura. Tutti i sistemi sanitari finanziati dalla fiscalità generale che decentrano la gestione – dal servizio sanitario inglese a quelli scandinavi – impiegano formule di allocazione fondate su popolazione pesata e correttivi di bisogno, periodicamente riviste da istruttorie tecniche indipendenti; in nessuna di quelle esperienze la formula pretende di misurare il costo efficiente di produzione, e in tutte essa svolge la medesima funzione di regola condivisa del conflitto distributivo. Ciò che distingue le esperienze mature non è la perfezione della formula, ma la stabilità del processo che la manutiene: un'avvertenza pertinente per l'Italia, dove l'aggiornamento dei parametri ha proceduto in modo discontinuo.

In questa lettura, il costo standard è meno una statistica che una regola: un dispositivo che disciplina il conflitto distributivo tra territori mediante criteri predeterminati, riducendo lo spazio dell'arbitrio. La sua perfettibilità tecnica – reale – va allora giudicata con il metro delle alternative praticabili: non il costo efficiente ideale, che nessun sistema sanitario rileva su scala nazionale, ma la spesa storica contrattata, alla quale il Paese ha scelto di non tornare.

5. I nuovi criteri di riparto: età, mortalità precoce e deprivazione socio-economica

Il limite più discusso della capitaria pesata per sola età è di ordine epidemiologico: a parità di anagrafe, il bisogno sanitario varia con le condizioni socio-economiche, e l'età non cattura lo svantaggio di salute dei territori più poveri. Su questa evidenza è intervenuta la revisione dei criteri operativa dal riparto 2023: fermo il peso preponderante della quota capitaria pesata per i consumi sanitari per fascia d'età (98,5 per cento del fabbisogno indistinto), una quota dello 0,75 per cento è ora distribuita in ragione del tasso di mortalità della popolazione con meno di settantacinque anni, e un'ulteriore quota dello 0,75 per cento in base a un indice composito di deprivazione socio-economica, costruito su disoccupazione, bassa scolarizzazione e povertà relativa[10].

Anche la componente principale è stata affinata: i pesi per fascia d'età non sono più coefficienti convenzionali, ma vengono stimati sui consumi sanitari effettivi rilevati dai flussi informativi correnti, per i diversi livelli di assistenza. Ne guadagna la base empirica del riparto, ma se ne accresce anche la sensibilità alla qualità dei dati: se i flussi di alcune regioni sottorappresentano i consumi – per lacune di rilevazione, non per minore bisogno – la pesatura rischia di incorporare e riprodurre proprio i divari informativi che dovrebbe correggere. L'equità della formula, ancora una volta, dipende dall'affidabilità dell'infrastruttura statistica che la alimenta.

La portata redistributiva dell'innovazione è, nei numeri, contenuta – l'analisi istituzionale più accurata l'ha stimata in poco più di duecento milioni di euro sul riparto 2023 – ma il suo significato metodologico è rilevante: per la prima volta il sistema riconosce formalmente che il bisogno sanitario ha determinanti sociali, e apre una via di sviluppo che il dibattito propone di ampliare, accrescendo la quota sensibile alla deprivazione e affinando gli indicatori[11]. Al contempo, la medesima analisi segnala le attuazioni incompiute del disegno del 2011: la selezione periodica dei benchmark e l'aggiornamento dei pesi procedono con andamento discontinuo, e la distanza tra il modello normativo e la prassi dei riparti resta un punto di fragilità del sistema[12].

Per le regioni meridionali – tipicamente più giovani ma più deprivate – i due ordini di criteri giocano in direzioni opposte: la pesatura per età ne comprime le assegnazioni, gli indicatori sociali le riespandono. L'equilibrio del riparto è dunque, in ultima analisi, un giudizio sul concetto di bisogno che l'ordinamento intende finanziare: questione tutt'altro che tecnica, che meriterebbe una sede di decisione trasparente e un'istruttoria epidemiologica permanente, piuttosto che aggiustamenti episodici.

Merita attenzione, infine, la questione dimensionale. Le formule capitarie presuppongono che i costi crescano in proporzione alla popolazione, ma una parte dei costi di un sistema sanitario regionale è fissa o semifissa – funzioni di governo, reti di emergenza, presidi indivisibili – e pesa dunque in misura più che proporzionale sui territori di piccola dimensione. Per le regioni minori, l’aritmetica del riparto convive così con diseconomie di scala che nessuna pesatura anagrafica cattura: un tema che il dibattito sui criteri ha sinora lambito e che l’esperienza delle regioni più piccole, spesso in difficoltà strutturale, suggerirebbe di affrontare in modo esplicito.

6. Livelli essenziali e Costituzione: dal nucleo incomprimibile dei diritti all'autonomia differenziata

Il quadro costituzionale entro cui il riparto si colloca è dominato dall'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.: la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali spetta in via esclusiva allo Stato, e in sanità si è tradotta nei livelli essenziali di assistenza, da ultimo ridefiniti nel 2017[13]. La giurisprudenza costituzionale ha chiarito la gerarchia assiologica che ne discende con una formula divenuta canonica: è la garanzia dei diritti incomprimibili ad incidere sul bilancio, e non l'equilibrio di bilancio a condizionarne la doverosa erogazione[14]. Il finanziamento dei LEA non è, dunque, una variabile dipendente delle compatibilità: è il vincolo che le compatibilità devono rispettare.

Questa impostazione si prolunga nel versante contabile attraverso la perimetrazione delle risorse sanitarie nei bilanci regionali e il vincolo di integrale destinazione che la giurisprudenza sull'art. 20 del d.lgs. n. 118/2011 ha reso operativo: le somme assegnate in sede di riparto per i livelli essenziali devono essere accertate, impegnate e tracciate sino all'impiego, senza possibilità di distrazione[15]. E si completa sul versante dell'effettività con il monitoraggio dell'erogazione: dal 2020 il Nuovo sistema di garanzia (d.m. 12 marzo 2019) misura annualmente, con batterie di indicatori per aree di assistenza, l'effettiva garanzia dei LEA in ciascuna regione, saldando così finanziamento, contabilità e verifica delle prestazioni in un unico circuito. Riparto equo a monte, perimetrazione rigorosa a valle, misurazione degli esiti: tre segmenti di un'unica garanzia.

Su questo sfondo si è innestata la legge sull'autonomia differenziata[16], che ha riportato i livelli essenziali al centro del sistema: nessuna devoluzione di funzioni nelle materie che vi attengono può precedere la determinazione e il finanziamento dei LEP. La Corte costituzionale, investita della legge, ne ha ridisegnato l'impianto: ha dichiarato illegittima, per genericità, la delega al Governo per la determinazione dei livelli essenziali; ha imposto che i LEP siano riferiti alle singole funzioni trasferibili e non a intere materie; ha escluso che le aliquote di compartecipazione destinate a finanziare le funzioni devolute possano essere aggiornate sulla base della spesa storica, richiamando espressamente la logica dei costi e fabbisogni standard[17]. La successiva declaratoria di inammissibilità del referendum abrogativo ha confermato che la legge sopravvive solo nella versione profondamente rimodellata dalla Corte[18].

Per la sanità, le implicazioni sono dirette. Il messaggio della sentenza n. 192 del 2024 è che la standardizzazione dei fabbisogni non è una tecnica contabile tra altre, ma la condizione costituzionale di qualunque geometria variabile del regionalismo: prima si definiscono le prestazioni dovute e il loro costo di garanzia, poi – eventualmente – si differenziano le competenze. Il metodo inaugurato nel settore sanitario dal d.lgs. n. 68/2011, con tutte le sue imperfezioni, si trova così promosso a paradigma generale; e le sue attuazioni incompiute cessano di essere un dettaglio tecnico per divenire un vulnus istituzionale, perché un sistema che non aggiorna benchmark e pesi non dispone della bussola che la Costituzione gli richiede.

Il circuito è chiuso, sul piano finanziario, dal sistema delle condizionalità: una quota del finanziamento è erogata alle regioni solo all’esito positivo della verifica annuale degli adempimenti – informativi, organizzativi, di equilibrio – condotta dai tavoli tecnici nazionali (cd. quota premiale, prevista dall’art. 2, comma 68, della l. n. 191/2009 e successivamente stabilizzata). Il finanziamento standardizzato non è dunque un trasferimento incondizionato, ma il corrispettivo di un patto di sistema: risorse certe contro dati attendibili, equilibri verificati e prestazioni garantite. È la stessa logica che la Corte costituzionale ha elevato a paradigma nella vicenda dell’autonomia differenziata.

7. Implicazioni per le aziende sanitarie e conclusioni

Resta da chiudere il cerchio con il livello aziendale, che del sistema di finanziamento è insieme destinatario e fonte informativa. Destinatario, perché le assegnazioni regionali si traducono nei ricavi iscritti nei bilanci delle aziende, e la coerenza tra fabbisogno standardizzato e risorse effettivamente attribuite ai singoli enti è condizione di credibilità dei bilanci preventivi e della programmazione[19]. Fonte informativa, perché l'intero edificio – rilevazione dei costi delle regioni benchmark, monitoraggio dei LEA, verifica degli equilibri – si alimenta dei flussi economici che le aziende trasmettono: conti economici trimestrali, stati patrimoniali, costi ripartiti per livelli di assistenza[20]. Un dato aziendale impreciso non falsa soltanto il bilancio dell'ente che lo produce: inquina la base informativa su cui si misurano i costi standard e si giudica l'efficienza relativa dei sistemi regionali.

Di qui una conseguenza organizzativa che riguarda da vicino la dirigenza economico-finanziaria: la contabilità analitica per livelli di assistenza e per centri di costo, spesso vissuta come adempimento ministeriale, è in realtà l'anello aziendale della catena nazionale della standardizzazione; e il benchmarking interaziendale dei costi – reso possibile dall'armonizzazione degli schemi e dalla qualità crescente dei dati – è lo strumento con cui la logica del costo standard può scendere dal riparto interregionale alla gestione operativa, orientando le scelte su volumi, assetti produttivi ed esternalizzazioni[21]. La professionalità contabile pubblica si colloca esattamente in questo snodo: garantire che i numeri con cui il sistema si autodescrive siano degni della funzione redistributiva che sono chiamati a svolgere.

Tre conclusioni. La prima: il costo standard sanitario va giudicato per ciò che è – una regola di riparto procedimentalizzata di un vincolo di risorse dato – e su questo terreno ha reso al sistema un servizio reale, sostituendo criteri giustificabili al negoziato sulla spesa storica. La seconda: la sua evoluzione recente, con l'ingresso della mortalità precoce e della deprivazione tra i criteri, indica la direzione giusta – un concetto di bisogno più ricco della sola anagrafe – ma sconta attuazioni incomplete che ne indeboliscono la funzione; completare il disegno, aggiornando con regolarità benchmark, pesi e indicatori, è oggi tanto più necessario quanto più la giurisprudenza costituzionale ha eletto la standardizzazione dei fabbisogni a presupposto di ogni ulteriore differenziazione territoriale. La terza: l'equità del riparto vive dei dati che la alimentano, e quei dati nascono nelle aziende; anche per questa via, la qualità dell'informazione contabile sanitaria si conferma ciò che questo ciclo di riflessioni ha inteso mostrare: non una tecnica ancillare, ma una condizione di effettività dei diritti e di lealtà del patto fiscale tra i territori[22].

Riferimenti bibliografici

Anessi Pessina E., Cantù E., Persiani N., Armonizzazione contabile e revisione dei bilanci nelle aziende sanitarie pubbliche, in Anessi Pessina E., Cantù E. (a cura di), L'aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2011, Milano, Egea, 2011.

Cantù E., Il bilancio delle Aziende di Servizi Sanitari, Milano, Egea, 2014.

Caruso E., Dirindin N., Costi e fabbisogni standard nel settore sanitario: le ambiguità del decreto legislativo n. 68 del 2011, paper presentato alla XXIV Conferenza della Società italiana di economia pubblica, Pavia, 2012.

Mapelli V., Il sistema sanitario italiano, Bologna, Il Mulino, 2012.

Persiani N., Principi contabili e di controllo interno per le aziende sanitarie ed ospedaliere, Milano, FrancoAngeli, 2008.

Fonti normative, giurisprudenziali e istituzionali

207. 23 dicembre 1978, n. 833; d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502; l. 5 maggio 2009, n. 42; d.lgs. 6 maggio 2011, n. 68 (capo IV, artt. 25-32); d.p.c.m. 12 gennaio 2017; d.m. Salute 12 marzo 2019 (Nuovo sistema di garanzia); l. 26 giugno 2024, n. 86; l. 30 dicembre 2024, n. 207.

Intesa in Conferenza Stato-Regioni del 21 dicembre 2022 e d.m. Salute 30 dicembre 2022 (criteri di riparto del fabbisogno sanitario nazionale).

Corte costituzionale, sentenze n. 275/2016, n. 197/2019, n. 132/2021, n. 233/2022, n. 192/2024, n. 10/2025.

Ufficio parlamentare di bilancio, Il riparto del fabbisogno sanitario nazionale tra nuovi criteri e attuazioni incompiute, Focus tematico n. 3, 27 marzo 2024.

Corte dei conti, Sezione delle autonomie, Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali, deliberazione n. 21/SEZAUT/2025/FRG del 4 dicembre 2025.

Ragioneria generale dello Stato, Il monitoraggio della spesa sanitaria, Rapporto annuale, Roma, varie edizioni.

[1]Art. 1, l. 30 dicembre 2024, n. 207; le assegnazioni alle regioni sono disposte annualmente con le deliberazioni di riparto adottate dal CIPESS su proposta ministeriale, previa intesa in Conferenza Stato-Regioni.

[2]L. 23 dicembre 1978, n. 833. Per un inquadramento complessivo del sistema sanitario italiano e della sua evoluzione finanziaria cfr. V. Mapelli, Il sistema sanitario italiano, Bologna, Il Mulino, 2012.

[3]Art. 1, d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, che lega il finanziamento ai livelli essenziali di assistenza e alla quota capitaria di finanziamento.

[4]Art. 2, l. 5 maggio 2009, n. 42, che indica tra i principi di delega il superamento graduale del criterio della spesa storica in favore del fabbisogno standard per il finanziamento dei livelli essenziali.

[5]Artt. 25-32, d.lgs. 6 maggio 2011, n. 68. L'art. 25 definisce il fabbisogno sanitario standard come l'ammontare di risorse necessarie ad assicurare i livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza e appropriatezza.

[6]Art. 26, d.lgs. n. 68/2011: il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria.

[7]Art. 27, d.lgs. n. 68/2011. Le cinque regioni eleggibili sono indicate dal Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia, tra quelle che hanno garantito i LEA in condizione di equilibrio economico e risultano adempienti, non assoggettate a piano di rientro; la Conferenza Stato-Regioni ne sceglie tre. I costi sono rilevati per i tre macrolivelli di assistenza – collettiva, distrettuale e ospedaliera – i cui livelli percentuali di finanziamento sono fissati, rispettivamente, nel 5, 51 e 44 per cento, e sono depurati, tra l'altro, della mobilità e della quota finanziata da maggiori entrate proprie regionali.

[8]E. Caruso, N. Dirindin, Costi e fabbisogni standard nel settore sanitario: le ambiguità del decreto legislativo n. 68 del 2011, paper presentato alla XXIV Conferenza della Società italiana di economia pubblica, Pavia, 2012.

[9]V. Mapelli, op. cit.

[10]Intesa in Conferenza Stato-Regioni del 21 dicembre 2022 e d.m. Salute 30 dicembre 2022: la quota capitaria pesata per età copre il 98,5 per cento del fabbisogno indistinto, mentre lo 0,75 per cento è ripartito in base al tasso di mortalità della popolazione di età inferiore a settantacinque anni e un ulteriore 0,75 per cento in base a un indice composito di deprivazione socio-economica (disoccupazione, bassa scolarizzazione, povertà relativa).

[11]Ufficio parlamentare di bilancio, op. cit., che stima in circa 219 milioni di euro l'effetto redistributivo complessivo dei nuovi criteri nel riparto 2023.

[12]Ufficio parlamentare di bilancio, Il riparto del fabbisogno sanitario nazionale tra nuovi criteri e attuazioni incompiute, Focus tematico n. 3, 27 marzo 2024.

[13]D.p.c.m. 12 gennaio 2017, recante la definizione e l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza.

[14]Corte cost., sent. n. 275/2016.

[15]Corte cost., sent. n. 197/2019; sent. n. 132/2021; sent. n. 233/2022, sull'art. 20 del d.lgs. n. 118/2011 e sulla perimetrazione delle risorse destinate al finanziamento dei livelli essenziali.

[16]L. 26 giugno 2024, n. 86, recante disposizioni per l'attuazione dell'autonomia differenziata delle regioni a statuto ordinario ai sensi dell'art. 116, terzo comma, Cost.

[17]Corte cost., sent. n. 192/2024, che ha dichiarato, tra l'altro, l'illegittimità costituzionale della delega per la determinazione dei LEP contenuta nell'art. 3 della legge, per genericità dei criteri direttivi, nonché delle previsioni che consentivano di ancorare alla spesa storica l'aggiornamento delle aliquote di compartecipazione.

[18]Corte cost., sent. n. 10/2025, che ha dichiarato inammissibile il quesito referendario di abrogazione totale della l. n. 86/2024, anche in ragione delle profonde modifiche già prodotte dalla sent. n. 192/2024.

[19]E. Cantù, Il bilancio delle Aziende di Servizi Sanitari, Milano, Egea, 2014; sul raccordo tra flussi ministeriali e contabilità aziendale v. anche N. Persiani, Principi contabili e di controllo interno per le aziende sanitarie ed ospedaliere, Milano, FrancoAngeli, 2008.

[20]Sul rilievo dei modelli ministeriali di rilevazione economica (conto economico, stato patrimoniale e costi per livelli di assistenza) quale infrastruttura informativa del monitoraggio dei LEA e della spesa, cfr. Ragioneria generale dello Stato, Il monitoraggio della spesa sanitaria, Rapporto annuale, Roma, varie edizioni.

[21]E. Anessi Pessina, E. Cantù, N. Persiani, Armonizzazione contabile e revisione dei bilanci nelle aziende sanitarie pubbliche, in E. Anessi Pessina, E. Cantù (a cura di), L'aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2011, Milano, Egea, 2011.

[22]Corte dei conti, Sezione delle autonomie, Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali, deliberazione n. 21/SEZAUT/2025/FRG del 4 dicembre 2025.