La problematica dei tetti di spesa nella sanità: tra gestione delle risorse disponibili e remunerazione delle prestazioni

Di Assunta Ruberto

Abstract: Il presente contributo ha lo scopo di affrontare l’annosa problematica dei tetti di spesa derivante dall’istituto dell’accreditamento di cui al D.Lgs. 502/1992 che cerca di trovare un punto di equilibrio tra il diritto alla salute e contenimento della finanza pubblica ed è foriera di contrasti anche in punto di giurisdizione. This contribution aims to address the longstanding issue of spending ceilings in healthcare stemming  deriving from the accreditation system referred to in Legislative Decree 502/1992 which seeks to find a balance between the right to health and containment of finance public and is a harbinger of conflicts also in terms of jurisdiction.

In materia sanitaria, il diritto alla salute assume una peculiare connotazione. Infatti, se per alcuni aspetti è considerato  un diritto costituzionalmente garantito (art. 32 della Costituzione) che deve essere bilanciato con altri diritti di rango costituzionale, per altri,  esso subisce i vincoli finanziari imposti dalla spesa sanitaria. Al riguardo, è stato più volte definito “diritto finanziariamente condizionato”[1]. Tale connotazione può sembrare prima facie contraddittoria, considerato il rilievo che tale diritto ha in generale nel panorama legislativo. In materia sanitaria, esso deve fronteggiare due problematiche: la spesa sanitaria che grava sull’erario e la scarsità delle risorse disponibili rispetto alle numerose richieste di assistenza sanitaria da parte degli utenti del SSN. Per tale ragione, si è reso necessario ricorrere all’istituto dell’accreditamento che ha permesso all’utenza di rivolgersi a forme di assistenza sanitaria erogate dalle strutture sanitarie accreditate, calmierando i costi previsti dal settore privato. L’accreditamento, da un punto di vista funzionale, istituisce, pertanto, un rapporto privilegiato, sebbene non esclusivo, tra l’Amministrazione concedente e l’erogatore privato, che, dal punto di vista della qualità del servizio e della sua rispondenza ai relativi obiettivi di efficacia ed appropriatezza, viene ad essere alla stessa completamente equiparato, creando le premesse per il corretto esercizio da parte dei cittadini della libera scelta.[2]Tuttavia, il ridetto istituto ha però creato innumerevoli problematiche che hanno riguardato soprattutto la gestione della spesa sanitaria. Da qui la necessità di introdurre e fissare tetti di spesa, positivizzando la disciplina, inizialmente attraverso l’art. 32, co. 8, l. 27.12.1997, n. 449. La normativa di riferimento è il D.Lgs. n. 30 dicembre 1992, n. 502, il quale  dispone che:

– le “strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all’art. 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento” (art. 8-sexies, comma 1);

– le Regioni stabiliscono i “criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura” (art. 8-quinquies, comma 1, lett. d).

Dunque, come emerge dal dettato normativo, le Regioni determinano in via esclusiva i limiti relativi alla spesa sanitaria, invece, le aziende sanitarie locali e le singole strutture accreditate stipulano dei contratti, nello specifico “accordi”, come definiti dall’art. 8 quinquies, d.lgs. n. 502/92 aventi ad oggetto l’acquisto, da parte delle prime, del volume massimo di prestazioni sanitarie erogabili dalle seconde nell’anno di riferimento. La problematica maggiore, relativa ai suddetti accordi e foriera di contenziosi giudiziari, sorge nel momento in cui le strutture accreditate con il Servizio sanitario nazionale (SSN) erogano prestazioni che eccedono il preventivo programma concordato. Nella prassi, spesso, accade che i servizi vengono erogati dalle strutture sanitarie e in corso d’anno vengono determinati della Regione i tetti di spesa ed è proprio ciò a rappresentare il nodo cruciale della problematica in oggetto. Occorre però precisare che il tetto di spesa che viene determinato rappresenta un vincolo invalicabile per il contenimento della spesa pubblica. Ciononostante,  alcune strutture sanitarie, nonostante l’esaurimento del budget fissato dai tetti di spesa, continuano ad erogare prestazioni in regime di accreditamento, cosiddette “extra budget”, infrangendo il limite di spesa imposto , senza una specifica previsione tesa a disciplinare tale problematica. Infatti, non sono previsti criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget, e ciò in ragione della necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili[3] conformemente  alla normativa vigente in materia (L. 27 dicembre 1997, n. 449, art. 32, comma 8; D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 12, comma 3; D.Lgs. n. 15 dicembre 1997, n. 446, art. 39).

Considerato l’attuale momento storico di congiuntura economica, in condizioni di scarsità di risorse e di risanamento del bilancio, anche il sistema sanitario deve garantire il perseguimento di obiettivi di razionalizzazione della spesa pubblica al fine di creare una situazione di equilibrio finanziario attraverso la programmazione e pianificazione dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema (Cass. civ., sez. 3, n. 27608 del 2019, cit.). In tale contesto, le Regioni godono di ampi spazi di discrezionalità riguardo alla remunerazione o meno delle prestazioni extra budget e devono garantire la corretta gestione delle risorse disponibili. Nello svolgere tale compito, devono bilanciare interessi diversi ovvero l’interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, la massimizzazione delle efficienze delle strutture pubbliche. L’interesse pubblico, però, resta sempre garantito rispetto all’interesse privato e in tale contesto “gli operatori privati restano liberi di valutare la convenienza a continuare ad operare in regime di accreditamento accettando le limitazioni imposte, oppure continuare ad operare privatamente” (Corte Cost., 26 maggio 2005, n. 200). Inoltre la c.d. “clausola di salvaguardia” inserita negli accordi stipulati tra ASL  e operatori privati, secondo la più recente giurisprudenza, sembra rappresentare un impegno della parte privata contraente al rispetto ed accettazione dei vincoli di spesa[4], rappresentando una garanzia per la Regione, poiché l’operatore privato rinuncia, tra l’altro, a porre in essere azioni finalizzate al conseguimento delle prestazioni rese al superamento del tetto di spesa consentito, con una diminuzione rilevante del contenzioso a carico delle Aziende sanitarie.

Il regolamento contrattuale che definisce la misura e le modalità di distribuzione delle risorse disponibili risulta quindi espressione del principio civilistico “pacta sunt servanda”. Talvolta, però,  le strutture sanitarie accreditate  agiscono per ottenere il rimborso delle prestazioni erogate sforando i tetti di spesa, instaurando molti contenziosi nei quali la giurisprudenza ormai è unanime nel ritenere che “in tema di pretesa creditoria della struttura sanitaria accreditata per le prestazioni erogate nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, il mancato superamento del tetto di spesa, fissato secondo le norme di legge e nei modi da esse previsti, non integra un fatto costitutivo la cui prova deve essere posta a carico della parte creditrice (struttura sanitaria accreditata), mentre rileva come fatto impeditivo, il suo avvenuto superamento, con conseguente onere della prova, ex art. 2697 c.c., a carico della parte debitrice”.[5] 

L’art. 8-quinquies del D.lgs. n. 502 del 1992, come specificato in precedenza, assegna alle Regioni il compito di determinare i criteri per la remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato.

Al fine di contenere la spesa pubblica, la giurisprudenza ha ritenuto legittimo che a tali casi si applichi una regressione tariffaria, remunerando le prestazioni extra budget a una tariffa via via decrescente. Infatti, la regressione progressiva del rimborso tariffario per le prestazioni che eccedono il tetto massimo, pur se non contemplata in modo espresso da alcuna norma, si atteggia a corretta attuazione del potere autoritativo[6] che alle Regioni stesse è affidato.

Altre volte può accadere che ci sia un ritardo nella determinazione dei budget, in particolare nell’emanazioni delle determinazioni di spesa con il relativo tetto, quando già risulta trascorso l’esercizio annuale di riferimento, violando le aspettative dei singoli operatori.

Al riguardo, l’Adunanza Plenaria n. 3/2012, attraverso un bilanciamento di interessi tra contenimento della spesa pubblica e tutela dell’affidamento degli operatori privati, ha espressamente riconosciuto agli atti di programmazione un effetto retroattivo, riconoscendo alle strutture accreditate - fino a quando non risulti adottato un provvedimento – l’erogazione delle somme all’anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria eventualmente effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso. In tali casi, il sindacato giudiziale risulta limitato ai soli profili di evidente illogicità, di contraddittorietà, di ingiustizia manifesta, di arbitrarietà o di irragionevolezza.

La normativa che prevede l’individuazione di criteri per la remunerazione di tali prestazioni, infatti, deve essere interpretata in modo coerente con le rigorose disposizioni emanate per contenere i costi del settore sanitario e nel rispetto delle quantità di prestazioni concordate con gli operatori, al fine di scongiurare il pericolo di erogazione di prestazioni maggiori da parte delle strutture accreditate rispetto a quelle che l’amministrazione può pagare.

Per tale ragione una eventuale remunerazione di prestazioni extra budget potrebbe porsi in contrasto con gli obiettivi di controllo della spesa, i quali vengono attuati anche mediante la previsione di  tetti di spesa.

Sotto il profilo della giurisdizione, le controversie riguardanti la determinazione dei criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget e il sistema di regressione progressiva del rimborso tariffario appartengono alla cognizione del giudice amministrativo e il relativo  potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica è affidato alle stesse regioni.

In tali casi, le relative controversie, riguardanti l'impugnativa di atti autoritativi, implicano un sindacato di legittimità di fronte al quale la posizione giuridica soggettiva dell'operatore sanitario assume la connotazione di interesse legittimo rispetto all'esercizio della potestà amministrativa.

Siamo di fronte a situazioni nelle quali il confine tra interesse legittimo e diritto soggettivo risulta essere labile, connotate da un indistricabile “nodo gordiano”.

Pertanto tali giudizi sono devoluti alla cognizione del giudice amministrativo già in base all'ordinario riparto di giurisdizione, in particolare nelle materie di cui all’art. 133 c.p.a. appartenenti alla giurisdizione esclusiva, come già puntualizzato nella nota sentenza della Corte Costituzionale n. 204 del 2004, con la conseguenza che devono ritenersi attratte da tale tipo di giurisdizione anche tutte le questioni di diritto soggettivo che, come quelle in esame, si presentano intrecciate con l'esplicazione di poteri pubblicistici .

La varietà del contenzioso, riguardante la questione della giurisdizione, può però ingenerare dubbi e incertezze, relativamente ad altri aspetti, come affermato dalle Sezioni Unite della Corte di Cassazione che hanno riconosciuto la giurisdizione del giudice ordinario nelle  solo le controversie caratterizzate da un contenuto meramente patrimoniale, trattandosi di controversie il cui "petitum" sostanziale investe unicamente la verifica dell'esatto adempimento di una obbligazione relativa ad una pretesa del privato riconducibile nell'alveo dei diritti soggettivi, senza coinvolgere il controllo di legittimità dell'azione autoritativa della P.A. sul rapporto concessorio.[7]

Inoltre,  secondo il criterio di riparto fissato dalla sentenza della Corte Cost. n. 204 del 2004 ed ora dall’art. 133 co. 1 lett c) c.p.a. anche le controversie sul corrispettivo dovuto in applicazione della disciplina del rapporto concessorio determinata nell’accordo contrattuale stipulato, in condizioni di pariteticità tra la ASL e la struttura privata concessionaria.

Qualora, invece, la controversia abbia ad oggetto la verifica dell'azione autoritativa della pubblica amministrazione, il conflitto tra pubblica amministrazione e concessionario viene attratto nella sfera della giurisdizione amministrativa.

Ed infatti, una controversia, formalmente volta al pagamento dei corrispettivi spettanti alla struttura privata ma riguardante sostanzialmente la valenza dei budget, rientra nel sindacato del giudice amministrativo, il quale ha il compito di verificare i poteri autoritativi e di controllo esercitati dalla Regione.

Di dubbia interpretazione è la soluzione adottata  dalle Sezioni Unite  nel caso in cui una società accreditata proponga un giudizio volto a ottenere, previa declaratoria di nullità dei contratti stipulati, la remunerazione, ex art. 2041 c.c., di tutte le prestazioni dal primo medio tempore erogate in luogo del Servizio Sanitario Nazionale, nonché il recupero dello sconto obbligatoriamente praticato sul tetto di spesa contrattualizzata[8]. Tali controversie, secondo le Sezioni Unite, sono devolute alla cognizione del giudice ordinario, investendo una situazione di diritto soggettivo. In tale caso, l’autorità giudiziaria ordinaria può direttamente stabilire se, in base alla normativa ivi prevista, l’accordo stipulato tra le parti relativo alla non remunerabilità delle prestazioni dello sconto tariffario sia invalido o inefficace.

Tuttavia, su tale decisione, si potrebbe ipotizzare una verifica dell’esercizio del potere amministrativo sull’esercizio della posizione giuridica soggettiva della struttura accreditata, con conseguente radicamento della giurisdizione dinnanzi al giudice amministrativo.

Dunque, tale materia complessa è in costante equilibro tra  diritto alla salute e sostenibilità finanziaria. Da un lato, risulta necessario garantire un equo e universale accesso ai servizi sanitari, dall’altro i governi devono gestire con prudenza le risorse finanziarie al fine di evitare crisi economiche nel settore interessato. Questo bilanciamento richiede decisioni politiche informate, essendo necessario un forte coordinamento tra i livelli decisionali e le varie istituzioni coinvolte, con una possibile  revisione delle normative e delle procedure per garantire maggiore coerenza e trasparenza, implementando meccanismi di monitoraggio, coinvolgendo nel processo decisionale anche  gli stakelholder, inclusi i cittadini , al fine di garantire un sistema sanitario per tutti, equo e sostenibile

NOTE:

[1] Corte Cost. n. 445/1990

[2] sentenza n. 9148 del 2022 Consiglio di Stato; Tar Catania, sez. III, 31 gennaio 2023, n. 311

[3]Consiglio di Stato, Sez. III, sent. del 7 dicembre 2021, n. 8161 Cass. civ., sez. IIII, 31 ottobre 2019, n. 27997; Cons. Stato, A.P., 12 aprile 2012, n. 3, Cass. civ., sez. III, 29 ottobre 2019, n. 27608; Cons. Stato, sez. III, 10 febbraio 2016, n. 566; Cons. Stato, sez. III, 10 aprile 2015, n. 1832).

[4] TAR Molise ord. Cautelare n. 34/2022; Cons. Stato III Sez. ord. N. 5426/2014, ordinanze nn. 5427/2014 e 5428/2014; Cons., Stato, sez. III, 28 ottobre 2020, n. 6569

[5] Cass. Sez. 3, ord. 13 febbraio 2018, n. 3403, Rv. 647598-01, ma nello stesso già Cass. Sez. 3, sent. 31 agosto 2016, n. 17437, non massimata, nonché, successivamente, Cass. Sez. Un., sent. 13 giugno 2018, n. 15516, non massimata, Cass. Sez. 1, ord. 27 settembre 2018, n. 23324, Rv. 650933-01; Cass. Sez. 6-2, ord. 16 ottobre 2019, n. 26234, Rv. 655695-01)

[6] Cons. Stato, Sez. III, 10 agosto 2018, n. 4903. 43 Cons. Stato, Ad. Plen. 2 maggio 2006, n. 8. 44 Cons. Stato, Sez. III, 24 dicembre 2013, n. 6226. 45 Cons. Stato, Sez. V, 17 settembre 2010, n. 6967.

[7] Corte di Cassazione, SS.UU., ord. del 30 luglio 2020, n. 16460.

[8] Cass., civ., sez. un., 3 novembre 2016, n. 22233.